Главная Контакты Найти нас
Тренажерный зал
Аэробный зал
Наши инструкторы
Спортивное питание
Расписание
Инфракрасная сауна
Турбо Солярий
Вакансии
Цены

www.vidal.ru

Препараты витамина d

Витамин D (Vitamin D). В настоящее время известно 7 естественных веществ, обладающих витамин-D активностью (т.н. секостероиды). Основными формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Субстанция, исторически описанная в виде витамина D1, как оказалось, представляет собой смесь витаминов D2 и D3.

Схема 4. Метаболизм витамина D в организме. В левой верхней панели представлен синтез витамина D3 в коже человека, в правой верхней панели – образование витамина D2 в организме растений. Красным цветом показаны гидроксильные группы, которые вводятся в молекулу витамина при его активации.

Витамин D2 содержится в продуктах растительного происхождения, грибах, яичном желтке, сливочном масле, молоке, икре. Витамин D3 поступает в организм человека с продуктами животного происхождения (печень, рыбий жир, желток яиц), а также способен синтезироваться в коже человека под влиянием ультрафиолетового света (=290-315 нм) из продукта дегидрирования холестерина – 7-дегидрохолестерина (см. схему 4). Всего на 1 см2 кожи за сутки образуется 1-2 МЕ витамина D3. Сами по себе витамины группы D неактивны, их активация происходит в организме.

ФК: Всасывание витамина D, поступающего с пищей, происходит в дистальном отделе тонкой кишки. Биоусвоение витамина D составляет 60-90%, но при недостатке желчи может снижаться практически до нуля. В плазме крови витамин циркулирует в связи с -гликопротеином, который защищает его от инактивации и выведения почками с мочой.

Поступая в печень, витамин D ферментом 25-гидроксилазой переводится в основную транспортную форму витамина – 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). В последующем кальцидиол поступает в почки, где из него под влиянием 1-гидроксилазы образуется активная форма 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). Фармакологическая активность кальцитриола в 100-1000 раз выше, чем активность кальцидиола. Часть кальцидиола в почках ферментом 24-гидроксилазой переводится в 24,25-дигидрокси­витамин D (кальцифедиол). Ранее эту форму витамина D считали фармакологически инертной, но в последнее время было установлено, что эта форма витамина способна вызывать некоторые из эффектов, присущие кальцитриолу.

Активность фермента 1-гидроксилазы находится под контролем ряда факторов, отдельные из которых приведены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, влияющие на активность 1-гидроксилазы почек.

Препараты витамин д


Препараты витамина D3 - 16.04.01.01 | Клинико-фармакологические указатели

Входит в группу: 16.04.01 - Витамины группы D Активное вещество: КАЛЬЦИЯ КАРБОНАТ Активное вещество: КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ
Аквадетрим®

Профилактика и лечение:

  • дефицита витамина D;
  • рахита и рахитоподобных заболеваний;
  • гипокальциемической тетании;
  • остеомаляции;
  • заболевания костей на метаболической основе (таких как гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз).

Лечение остеопороза, в т.ч. постменопаузного (в составе комплексной терапии).

Капли д/приема внутрь 15 000 МЕ/мл: фл. 10 мл или 15 мл с пробкой-капельницей

рег. №: П N014088/01 от 06.10.08
контакты: АКРИХИН АО (Россия)
Вигантол®

  • профилактика и лечение рахита;
  • профилактика дефицита витамина D у пациентов из групп высокого риска (мальабсорбция, хронические заболевания тонкого отдела кишечника, билиарный цирроз печени, состояние после резекции желудка и/или тонкого кишечника);
  • поддерживающая терапия остеопороза (различного генеза);
  • остеомаляция (на фоне нарушений минерального обмена у пациентов старше 45 лет, длительной иммобилизации в случае травм, соблюдения диет с отказом от приема молока и молочных продуктов);
  • лечение гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза.

Раствор для приема внутрь масляный

рег. №: П N011712/01 от 27.09.11
контакты: ТАКЕДА (Япония)
Д3-Капелька®

Профилактика и лечение рахита, спазмофилия, остеомаляции различного генеза, метаболические остеопатии (гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз), гипокальциемическая тетания.

Капли для приема внутрь

рег. №: ЛП-003990 от 01.12.16
Teva Pharmaceutical Industries (Израиль) Произведено: Teva Operations Poland (Польша)
Дэтриферол

Профилактика и лечение рахита, спазмофилия, остеомаляции различного генеза, метаболические остеопатии (гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз), гипокальциемическая тетания.

Капли для приема внутрь

рег. №: ЛП-005163 от 06.11.18
Активное вещество: АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛ
Альфа Д3-Тева®

  • остеопороз (в т.ч. постменопаузный, сенильный, стероидный);
  • остеодистрофия при хронической почечной недостаточности;
  • гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз;
  • рахит и остеомаляция, связанные с недостаточностью питания или всасывания;
  • гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит и остеомаляция;
  • псевдодефицитный (витамин D-зависимый) рахит и остеомаляция;
  • синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией);
  • почечный ацидоз.

Капс. 0.5 мкг: 10, 30 или 60 шт.

рег. №: ЛСР-007813/10 от 10.08.10 Дата перерегистрации: 01.12.16

Капс. 0.25 мкг: 10, 30 или 60 шт.

рег. №: П N012070/01 от 29.12.11 Дата перерегистрации: 16.09.16

Капс. 1 мкг: 10 или 30 шт.

рег. №: П N012070/01 от 29.12.11 Дата перерегистрации: 16.09.16
Teva Pharmaceutical Industries (Израиль) Произведено: CATALENT GERMANY EBERBACH (Германия)
Альфадол

Остеодистрофия (в т.ч. при хронической почечной недостаточности), гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, рахит и остеомаляция различного генеза, остеопороз (в т.ч. постменопаузный, сенильный, стероидный), почечный ацидоз, синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией).

Капсулы

рег. №: ЛП-001787 от 01.08.12
Оксидевит®

Остеодистрофия (в т.ч. при хронической почечной недостаточности), гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, рахит и остеомаляция различного генеза, остеопороз (в т.ч. постменопаузный, сенильный, стероидный), почечный ацидоз, синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией).

Р-р д/приема внутрь в масле 9 мкг/1 мл: фл.-капельн. 5 мл или 10 мл, фл. 5 мл или 10 мл

рег. №: Р N001326/02 от 16.05.08
Активное вещество: ПАРИКАЛЬЦИТОЛ
Земплар®

  • профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося при хронической болезни почек 3 и 4 стадии, а также у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе.

Капс. 2 мкг: 7, 14, 28 или 56 шт.

рег. №: ЛСР-010759/09 от 29.12.09 Дата перерегистрации: 14.12.17

Капс. 1 мкг: 7, 14, 28 или 56 шт.

рег. №: ЛСР-010759/09 от 29.12.09 Дата перерегистрации: 14.12.17
Произведено: CATALENT PHARMA SOLUTIONS LLS (США) Упаковано: AESICA QUEENBOROUGH (Великобритания) или ОРТАТ (Россия) контакты: ЭббВи ООО (Россия)
Земплар®

— профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося при хронической почечной недостаточности (хронические заболевания почек 5 стадии).

Р-р д/в/в введения 5 мкг/1 мл: амп. 1 мл или 2 мл 5 шт.

рег. №: ЛСР-004781/09 от 16.06.09
Произведено: HOSPIRA (Италия) Упаковано: HOSPIRA (Италия) или ОРТАТ (Россия) контакты: ЭббВи ООО (Россия)
Активное вещество: КАЛЬЦИТРИОЛ
Остеотриол®

  • почечная остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе);
  • постменопаузальный, сенильный и стероидный остеопороз;
  • послеоперационный гипопаратиреоз, идиопатический гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз.

Капс. 0.5 мкг: 30 шт.

рег. №: П N015032/01 от 18.06.09

Капс. 0.25 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N015032/01 от 18.06.09
Teva Pharmaceutical Industries (Израиль) Произведено: R.P.SCHERER (Германия)
Рокальтрол

  • подтвержденный постменопаузальный остеопороз;
  • почечная остеодистрофия у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно, у находящихся на гемодиализе;
  • вторичный гиперпаратиреоз у больных с умеренной и выраженной степенью хронической почечной недостаточности (пре-диализ);
  • послеоперационный гипопаратиреоз;
  • идиопатический гипопаратиреоз;
  • псевдогипопаратиреоз;
  • витамин-D-зависимый рахит;
  • гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит (фосфат-диабет).

Капс. 0.5 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N014565/01 от 24.03.09

Капс. 0.25 мкг: 30 или 100 шт.

рег. №: П N014565/01 от 24.03.09
F.Hoffmann-La Roche (Швейцария) Произведено: R.P.SCHERER (Германия) контакты: Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд. (Швейцария)

Остальные препараты группы

Факторы, снижающие активность

Факторы, повышающие активность

  • Пожилой возраст;

  • Низкие дозы паратгормона;

  • Высокий уровень кальция и фосфатов плазмы крови.

  • Молодой возраст;

  • Высокие дозы паратгормона;

  • Низкий уровень кальция и фосфатов плазмы крови;

  • Эстрогены;

  • Пролактин;

  • Гормон роста (СТГ).

МД: В тканях-мишенях витамин D (кальцитриол) связывается с цитозольными рецепторами (VDR), которые принадлежат ко II классу цитозольных рецепторов (гетеродимерные рецепторы). Комплекс гормон-рецептор является неактивным до тех пор, пока не присоединит RXR-рецепторы 9-цис-ретиноевой кислоты, что вызывает активацию всего макромолекулярного комплекса («витамин D+VDR/RXR+9-цис-ретинат»).

Активированный комплекс VDR/RXR-рецепторов поступает в ядро клетки, где связывается с рецепторным участком ДНК (в качестве такого рецептора выступает последовательность AGGTCA, которая повторена 3 раза) и активирует ряд генов.

Рецепторы к витамину D обнаружены более чем в 30 различных тканях. Основными являются следующие ткани:

  1. Клетки слизистой оболочки кишечника. В этих клетках расположены рецепторы, которые активируются только кальцитриолом (1,25-(ОН)2D). Витамин D увеличивает синтез щелочной фосфатазы, которая необходима для захвата ионов кальция из просвета кишечника, и особого белка кальбидина (кальций-связывающего белка), который обеспечивает перенос кальция в кровь.

  2. Клетки эпителия канальцев нефрона. Несут рецепторы, которые активируются кальцидиолом (25-(ОН)D) и кальцитриолом (1,25-(ОН)2D). Под влиянием витамина D увеличивается синтез щелочной фосфатазы, которая обеспечивает захват ионов кальция из просвета канальца и кальбидина, который обеспечивает реабсорбцию ионов кальция обратно в кровь. Кроме того, активация этих рецепторов вызывает увеличение реабсорбции ионов натрия, фосфатов, аминокислот, цитрата.

  3. Схема 5. Влияние витамина D на процессы синтеза и распада костной ткани. ОБ - остеобласты, ОК – остеокласты, vit D – витамин D, OPG – остеопротегерин (остеокластингибирующий фактор), TGF-b - трансформирующий фактор роста b, IGF-I – инсулиноподобный фактор роста I. Витамин D активирует остеобласты по механизму аутоактивации или положительной обратной связи и опосредовано, через остеобласты тормозит активность остеокластов.

    Клетки костной ткани (остеобласты) и хряща (хондробласты). Несут рецепторы к кальцитриолу (1,25-(ОН)2D) и кальцифедиолу (24,25-(ОН)2D). Витамин D повышает синтез щелочной фосфатазы, которая обеспечивает захват ионов кальция из крови в костный матрикс и снижает растворимость гидроксиаппатита. Повышается синтез коллагена и остеокальцина (неколлагенового белка, который является матрицей для минерализации кости). Витамин D усиливает синтез трансформирующего фактора роста  (TGF-) и рецепторов к IGF-I, которые по принципу положительной обратной связи повышают активность остеобластов.

  4. Клетки паращитовидных желез. Витамин D понижает синтез паратгормона, косвенно это приводит к снижению активности остеокластов.

  5. Скелетные мышцы. Витамин D увеличивает синтез фактора роста нервов, способствует заключительным этапам дифференцировки произвольных мышц. Повышает активность кальциевых каналов мембраны клетки.

  6. Макрофаги и T-лимфоциты. Витамин D повышает синтез IL-1 и снижает синтез IL-2, что способствует увеличению соотношения Тh/Ts.

ФЭ: Для витамина D характерны следующие эффекты, которые развиваются через 1-2 недели регулярного применения витамина:

  1. Повышает уровень кальция и фосфатов в плазме крови.

  2. Ускоряет процессы формирования костной ткани, дифференцировку мышц у ребенка, подавляет процессы резорбции костей.

  3. Снижает уровень паратгормона.

  4. Увеличивает клеточный иммунитет и несколько понижает гуморальный иммунитет. Это действие проявляется только при регулярном применении витамина на протяжении более чем 2 месяцев.

Эргокальциферол (Ergocalciferol, Vitamin D2). Показания к применению и режимы дозирования:

  • Профилактика алиментарного рахита (гиповитаминоза D). Проводят у детей до года применяя витамин в дозе 400-500 МЕ/сут. При склонности ребенка к запору следует использовать масляные растворы, а при наклонности к диарее предпочесть спиртовые.

  • Лечение алиментарного рахита. Применяют витамин D в дозе 5.000-10.000 МЕ/сут. Курсовая доза составляет при рахите I степени 500.000-600.000 МЕ; при рахите II степени – 600.000-800.000 МЕ; при рахите III степни – 800.000-1.000.000 МЕ. Курс лечения 30-60 дней.

  • Лечение гипопаратиреоза (идиопатической или постхирургической недостаточности функции паращитовидных желез). Обычно достаточно применения витамина D в дозе 25.000-100.000 МЕ 3 раза в неделю на фоне примемения кальциевых добавок к пище.

  • Ускорение консолидации костей при переломах. Применяют по 500-1000 МЕ/сут совместно с кальциевыми добавками к пище.

НЭ: Основным нежелательным эффектом витамина D является его передозировка (гипервитаминоз). Гипервитаминоз приводит к резкому увеличению концентрации ионов кальция в плазме крови, усиленной абсорбции кальция в ЖКТ, резорбции костей и кальцификации мягких тканей, сосудов и клапанов сердца. Происходит массивный выброс лизосомальных ферментов из клеток и генерация свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение ткани печени и почек. Различают 3 степени гипервитаминоза:

  • Легкую – анорексия, потливость, нарушение сна, жажда, полиурия, замедление набора веса (у детей);

  • Среднетяжелую – появление рвоты, снижение массы тела, тахикардия, в крови повышен уровень кальция, фосфатов, цитрата и холестерина и снижен уровень магния.

  • Тяжелую – упорная рвота, обезвоживание, адинамия, гипотония мышц, сонливость с периодическими тонико-клоническими судорогами, глухие тоны сердца и систолический шум, на ЭКГ – расщепление комплекса QRS и уменьшение сегмента ST.

Меры помощи при гипервитаминозе D: 1) прекратить прием витамина D; 2) назначить низкие дозы глюкокортикостероидов (снижают всасывание витамина в кишечнике, ускоряют его катаболизм, увеличивают синтез транспортных белков для витамина D); 3) проведение внутривенных вливаний физиологического раствора и введения фуросемида (фуросемид увеличивает выведение кальция); 4) введение кальцитонина (уменьшает резорбцию костей и увеличивает выведение кальция почками); 5) внутривенное введение растворов фосфатов – ин-фос, гипер-фос-К (следует выполнять крайне осторожно, т.к. происходит быстрое понижение концентрации ионов кальция и возможно развитие гипокальциемии). К введению фосфатов прибегают только в случаях тяжелой интоксикации, инфузию проводят медленно, со скоростью 50 ммоль (1,5 г элементарного фосфора) в течение 8 часов под контролем уровня кальция и фосфатов.

ФВ: драже по 500 МЕ, раствор спиртовой 0,5% во флаконах по 5 мл (1 капля = 4.000 МЕ), раствор масляный 0,0625% (1 капля = 625 МЕ), 0,125% (1 капля = 1250 МЕ) и 0,5% (1 капля = 5.000 МЕ) во флаконах по 10 мл.

Холекальциферол (Colecalciferol, Vigantol, Vitamin D3). Применяют по тем же показаниям и в таких же дозах, что и эргокальциферол. Отличается от витамина D2 более медленным метаболизмом: он медленнее переходит в кальцитриол и медленнее элиминируется (поскольку его связь с витамин D-переносящим белком более прочная и он медленно подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой).

ФВ: раствор масляный 20.000 МЕ/мл флаконы по 10 мл (1 капля = 500 МЕ); раствор масляный 200.000 МЕ в ампулах по 1 мл.

Кальцитриол (Calcitriol, Rocaltrol). Является активной формой витамина D3, не нуждается в активации 1-гидроксилазой почек, поэтому его фармакологические эффекты развиваются уже через 1-2 дня регулярного применения.

Применение и дозирование:

  1. Климактерический остеопороз. Остеопороз – патологическая потеря костной массы, разрыхление структуры костной ткани и предрасположенность к переломам. У пожилых людей активность 1-гидроксилазы почек снижена, поэтому лечение остеопороза обычными формами витамина D малоэффективно. Прием кальцитриола позволяет замедлить скорость потери костной массы и увеличить ее образование. Применяют по 0,25 мкг 2 раза в день.

  2. Почечная остеодистрофия у пациентов с хронической почечной недостаточностью. У лиц с ХПН нарушается снитез 1-гидроксилазы, поэтому активные формы витамина D не образуются. Кроме того, у них нарушен процесс выведения фосфатов из организма. Все это приводит к снижению концентрации ионов кальция и компенсаторному усилению синтеза паратгормона. Под влиянием паратгормона происходит локальное разрушение костей (остеомаляция) и разрастание соединительной ткани (фиброзный остит). Начальная доза кальцитриола составляет 0,25 мкг/сут. Если через 2-4 недели не наступает улучшения, то дозу увеличивают со скоростью 0,25 мкг/нед. Оптимальные дозы 0,5-1,0 мкг/сут.

  3. Витамин D-резистентный рахит. Наследственное X-сцепленное заболевание, при котором нарушена реабсорбция фосфатов в почках. Организм теряет фосфаты и уровень фосфатов в крови снижается (гипофосфатемия). На этом фоне нормальная минерализация костей невозможна. Возникает рахит или остеомаляция, которые не поддаются лечению обычным витамином D (т.к. у таких пациентов нарушен его метаболизм и активация). Кальцитриол в дозе 0,5-1,0 мкг/сут применяют в сочетании с фосфатами (1,0-3,0 г/сут).

  4. Витамин D-зависимый рахит I типа. Обусловлен наследственной недостаточностью фермента 1-гидроксилазы, поэтому у таких людей не образуются активные формы витамина D. Применяют кальцитриол по 0,5-3,0 мкг/сут.

  5. Витамин D-зависимый рахит II типа. Связан с наследственным дефектом рецепторов к кальцитриолу. Для лечения применяют высокие дозы кальцитриола 10-25 мкг/сут совместно с препаратами солей кальция.

ФВ: капсулы по 0,25 и 0,5 мкг; раствор 1 мкг/мл (0,0001%) во флаконах по 10 мл.

Таблица 2. Сравнительная характеристика действия препаратов витамина D.

Лекарственное средство

Активность

Начало действия, сут

Длительность действия, сут

Эргокальциферол

1

10-14

30-60

Холекальциферол

1

10-14

30-60

Дигидротахистерол

5-10

4-7

21

Кальцифедиол

10-15

7-10

30-60

Кальцитриол

1000

1-2

2-3

studfiles.net

Препараты витамина Д: виды, названия и показания для применения

Белки и другие вещества

04.02.2018

12 тыс.

8 тыс.

6 мин.

Препараты витамина Д используют для профилактики и лечения состояний, вызванных его недостатком. Они выпускаются в форме капсул или раствора для приема внутрь и могут содержать как активные, так и неактивные метаболиты. Выбор лекарства осуществляется с учетом целей его применения, наличия сопутствующих заболеваний. Витамин Д входит в состав многих комплексных добавок для детей и взрослых, а также некоторых средств для терапии остеопороза.

Витамин Д является жирорастворимым веществом. Его предшественники поступают в организм человека с пищей и вырабатываются в коже под действием ультрафиолета на солнце. Для осуществления биологических эффектов необходимо поэтапное превращение неактивных форм в активные. Сначала в печени образуется кальцидиол, а затем в почках — кальцитриол (D-гормон), который способен оказывать физиологическое действие.

В пище витамин содержится в виде эргокальциферола (Д2) и холекальциферола (Д3), большое количество которых находится в молочных продуктах — сливочном масле, сыре, молоке, сметане, а также яичном желтке, говяжьей печени и грибах. Богаты ими разные виды рыбы — сельдь, сом, лосось, сардины, тунец. Для профилактики D-дефицита полезен рыбий жир. В коже образуется только холекальциферол.

Основная роль витамина заключается в поддержании фосфорно-кальциевого баланса. Кальцитриол способствует всасыванию кальция в кишечнике и препятствует вымыванию микроэлемента из костной ткани. Он также влияет и на другие процессы, происходящие в организме:

  • оказывает иммуномодулирующий эффект;
  • принимает участие в обновлении волос;
  • уменьшает избыточное деление клеток кожи при пролиферативных болезнях — псориазе и других;
  • предупреждает возникновение злокачественных новообразований;
  • замедляет прогрессирование атеросклероза и снижает артериальное давление;
  • защищает от нейродегенеративных заболеваний — болезни Альцгеймера, деменции;
  • способствует нормальному протеканию беременности и развитию ребенка.

Существует определенная суточная потребность в витамине в зависимости от возраста человека. Она увеличивается у женщин во время беременности и у пожилых лиц. Нормы потребления Д2 и Д3 для детей и взрослых:

КатегорияСуточная потребность, МЕ
Дети до 1 года400
Дети старше 1 года600
Взрослые до 50 лет600–800
Взрослые старше 50 лет800–1000
Беременность, лактация800–1200

Последствия дефицита витамина Д

Основные показания для назначения средств, содержащих витамин Д:

  • профилактика гиповитаминоза;
  • терапия состояний, связанных с дефицитом кальцитриола — рахит, остеомаляция;
  • предупреждение и лечение остеопороза.

Нехватка витамина характерна для большинства современных людей. Недостаточное образование элемента обусловлено низким поступлением Д2 и Д3 с пищей, нарушением их всасывания в кишечнике, лишним весом, приемом лекарств — глюкокортикоидов, противоэпилептических, противогрибковых, антиретровирусных препаратов, холестирамина. Применение средств от загара также снижает продукцию холекальциферола.

Дефицит витамина проявляется нарушением баланса фосфора и кальция. Достаточный уровень микроэлементов в крови поддерживается за счет их вымывания из костной ткани. Этот процесс происходит под действием паратгормона, концентрация которого увеличивается. Развивается вторичный гиперпаратиреоз. Кости становятся менее прочными, у взрослых наблюдаются признаки остеомаляции, а у детей — симптомы рахита. У лиц старшего возраста недостаточное поступление витамина увеличивает риск остеопороза и связанных с ним патологических переломов.

Среди медицинских препаратов существуют средства, содержащие как неактивные формы — Д2 и Д3, так и активные метаболиты — кальцитриол и альфакальцидол. На фоне приема любого из них необходимо достаточное поступление кальция с пищей или в составе специальных добавок. Витамин Д часто является компонентом поливитаминных и минеральных комплексов для детей, взрослых и беременных.

Нативные препараты, эргокальциферол и холекальциферол, рекомендованы для профилактики гиповитаминоза. Их сложно передозировать и они могут накапливаться в жировой ткани, где служат резервом для образования кальцитриола. Для лечения состояний, связанных с нехваткой витамина, показано применение средств, в составе которых находится Д3.

Лекарства выпускают в виде капель. Их дозировка рассчитывается в международных единицах (МЕ) и подбирается индивидуально. Она зависит от целей приема, суточной потребности, уровня витамина в крови. Средняя профилактическая доза для детей составляет 1–2 капли в сутки, для взрослых — 1–4 капли ежедневно или 15–30 капель раз в неделю.

Восполнение дефицита вещества проводится под контролем лабораторных показателей. Необходимы консультация и наблюдение врача. Изначально используют насыщающие дозировки (до 400 000 МЕ), а затем переходят на поддерживающие. У лиц с ожирением, нарушением процессов всасывания в кишечнике возможно применение до 8000 МЕ в день. Суточная доза для беременных - 800–1000 МЕ.

Перечень нативных препаратов:

НазваниеСодержание действующего вещества
ВигантолМасляный раствор витамина Д3 - 20000 МЕ/1 мл
АквадетримВодный раствор витамина Д3 - 15000 МЕ/1 мл
Витамин Д3
Компливит Аква Д3
Д3 - КапелькаВодный раствор витамина Д3 - 4000 МЕ/1 мл
ЭргокальциферолМасляный раствор витамина Д2 - 500 МЕ/1 драже; 625 мкг/1 мл

К этой группе относятся средства, содержащие в качестве действующего вещества альфакальцидол и кальцитриол. Они назначаются только врачом, на фоне приема обязателен контроль уровня кальция в моче и крови. Средняя лечебная доза активных метаболитов — 0,5–1 мкг в сутки (при нормальных показателях кальция и фосфора). Альфакальцидол принимают в один прием, кальцитриол — несколько раз в день.

Показания для применения:

  • терминальная стадия почечной недостаточности;
  • псевдогипопаратиреоз;
  • гипопаратиреоз;
  • значительное снижение кальция в крови;
  • высокий риск падения у пожилых;
  • возраст старше 65 лет;
  • лечения остеопороза при неэффективности нативных средств;
  • прием лекарств, нарушающих образование D-гормона.

Активация альфакальцидола происходит в печени. Кальцитриол уже обладает физиологической активностью и может использоваться у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью.

Лекарства, в состав которых входят активные формы:

НазваниеФорма выпуска и доза активного витамина Д
Препараты, содержащие альфакальцидол
Альфа Д3 - ТЕВА1 капсула - 0,25 мкг/0,5 мкг/1 мкг
Ван-Альфа
Альфадол1 капсула - 0,25 мкг
Этальфа1 капсула - 0,25 мкг/0,5 мкг/1 мкг; раствор для внутривенного введения 2 мкг/1 мл
ОксидевитМасляный раствор для приема внутрь 9 мкг/1 мл
Комплексные средства с альфакальцидолом
Альфадол-Са1 капсула - 0,25 мкг
Тевабон1 капсула - 1 мкг
Препараты, содержащие кальцитриол
Остеотриол1 капсула - 0,25 мкг/0,5 мкг
Рокальтрол
Земплар1 капсула - 1 мкг/2 мкг; раствор для внутривенного введения 5 мкг/1 мл

Для профилактики и лечения гиповитаминоза у детей и взрослых, а также во время беременности используют комплексные средства. В своем составе многие из них содержат эргокальциферол или холекальциферол. Их количество в разных препаратах отличается. При дополнительном назначении нативных или активных форм следует учитывать общую дозировку витамина.

Комплексные средства, содержащие витамин Д:

Название Дозировка действующего вещества
Препараты, содержащие холекальциферол
Витрум кальций200 МЕ в 1 таблетке
Кальций-Д3 Никомед
Кальций+Витамин Д3 Витрум
Компливит кальций Д3
Юниджекс
Суперджекс
Витрум Бэби
Кальцемин Адванс
Супрадин Кидс100 МЕ в 1 таблетке
Кальцинова
Кальций-Д3 Никомед Форте400 МЕ в 1 таблетке
Идеос
Натекаль Д3
Витрум Пренатал форте
Витрум
Витрум Кидс
Элевит Пронаталь500 МЕ в 1 таблетке
Супрадин
Компливит Кальций Д3 для малышейПорошок для приготовления суспензии, 10 МЕ/1 мл
Кальцемин50 МЕ в 1 таблетке
Мульти-табс БэбиКапли для приема внутрь 400 МЕ/1 мл
9 месяцев витаминно-минеральный комплекс235,78 МЕ в 1 таблетке
Препараты, содержащие эргокальциферол
Гендевит250 МЕ в 1 таблетке/драже
Компливит Мама
Мориамин Форте500 МЕ в 1 драже/таблетке
Мегадин Пронатал
Виталипид Н взрослыйЭмульсия для инфузий 20 МЕ/1 мл
Виталипид Н детскийЭмульсия для инфузий 40 МЕ/1 мл

hormonus.net

Препараты витамина d

Витамин D (Vitamin D). В настоящее время известно 7 естественных веществ, обладающих витамин-D активностью (т.н. секостероиды). Основными формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Субстанция, исторически описанная в виде витамина D1, как оказалось, представляет собой смесь витаминов D2 и D3.

Схема 4. Метаболизм витамина D в организме. В левой верхней панели представлен синтез витамина D3 в коже человека, в правой верхней панели – образование витамина D2 в организме растений. Красным цветом показаны гидроксильные группы, которые вводятся в молекулу витамина при его активации.

Витамин D2 содержится в продуктах растительного происхождения, грибах, яичном желтке, сливочном масле, молоке, икре. Витамин D3 поступает в организм человека с продуктами животного происхождения (печень, рыбий жир, желток яиц), а также способен синтезироваться в коже человека под влиянием ультрафиолетового света (=290-315 нм) из продукта дегидрирования холестерина – 7-дегидрохолестерина (см. схему 4). Всего на 1 см2 кожи за сутки образуется 1-2 МЕ витамина D3. Сами по себе витамины группы D неактивны, их активация происходит в организме.

ФК: Всасывание витамина D, поступающего с пищей, происходит в дистальном отделе тонкой кишки. Биоусвоение витамина D составляет 60-90%, но при недостатке желчи может снижаться практически до нуля. В плазме крови витамин циркулирует в связи с -гликопротеином, который защищает его от инактивации и выведения почками с мочой.

Поступая в печень, витамин D ферментом 25-гидроксилазой переводится в основную транспортную форму витамина – 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). В последующем кальцидиол поступает в почки, где из него под влиянием 1-гидроксилазы образуется активная форма 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). Фармакологическая активность кальцитриола в 100-1000 раз выше, чем активность кальцидиола. Часть кальцидиола в почках ферментом 24-гидроксилазой переводится в 24,25-дигидрокси­витамин D (кальцифедиол). Ранее эту форму витамина D считали фармакологически инертной, но в последнее время было установлено, что эта форма витамина способна вызывать некоторые из эффектов, присущие кальцитриолу.

Активность фермента 1-гидроксилазы находится под контролем ряда факторов, отдельные из которых приведены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, влияющие на активность 1-гидроксилазы почек.

Факторы, снижающие активность

Факторы, повышающие активность

  • Пожилой возраст;

  • Низкие дозы паратгормона;

  • Высокий уровень кальция и фосфатов плазмы крови.

  • Молодой возраст;

  • Высокие дозы паратгормона;

  • Низкий уровень кальция и фосфатов плазмы крови;

  • Эстрогены;

  • Пролактин;

  • Гормон роста (СТГ).

МД: В тканях-мишенях витамин D (кальцитриол) связывается с цитозольными рецепторами (VDR), которые принадлежат ко II классу цитозольных рецепторов (гетеродимерные рецепторы). Комплекс гормон-рецептор является неактивным до тех пор, пока не присоединит RXR-рецепторы 9-цис-ретиноевой кислоты, что вызывает активацию всего макромолекулярного комплекса («витамин D+VDR/RXR+9-цис-ретинат»).

Активированный комплекс VDR/RXR-рецепторов поступает в ядро клетки, где связывается с рецепторным участком ДНК (в качестве такого рецептора выступает последовательность AGGTCA, которая повторена 3 раза) и активирует ряд генов.

Рецепторы к витамину D обнаружены более чем в 30 различных тканях. Основными являются следующие ткани:

  1. Клетки слизистой оболочки кишечника. В этих клетках расположены рецепторы, которые активируются только кальцитриолом (1,25-(ОН)2D). Витамин D увеличивает синтез щелочной фосфатазы, которая необходима для захвата ионов кальция из просвета кишечника, и особого белка кальбидина (кальций-связывающего белка), который обеспечивает перенос кальция в кровь.

  2. Клетки эпителия канальцев нефрона. Несут рецепторы, которые активируются кальцидиолом (25-(ОН)D) и кальцитриолом (1,25-(ОН)2D). Под влиянием витамина D увеличивается синтез щелочной фосфатазы, которая обеспечивает захват ионов кальция из просвета канальца и кальбидина, который обеспечивает реабсорбцию ионов кальция обратно в кровь. Кроме того, активация этих рецепторов вызывает увеличение реабсорбции ионов натрия, фосфатов, аминокислот, цитрата.

  3. Схема 5. Влияние витамина D на процессы синтеза и распада костной ткани. ОБ - остеобласты, ОК – остеокласты, vit D – витамин D, OPG – остеопротегерин (остеокластингибирующий фактор), TGF-b - трансформирующий фактор роста b, IGF-I – инсулиноподобный фактор роста I. Витамин D активирует остеобласты по механизму аутоактивации или положительной обратной связи и опосредовано, через остеобласты тормозит активность остеокластов.

    Клетки костной ткани (остеобласты) и хряща (хондробласты). Несут рецепторы к кальцитриолу (1,25-(ОН)2D) и кальцифедиолу (24,25-(ОН)2D). Витамин D повышает синтез щелочной фосфатазы, которая обеспечивает захват ионов кальция из крови в костный матрикс и снижает растворимость гидроксиаппатита. Повышается синтез коллагена и остеокальцина (неколлагенового белка, который является матрицей для минерализации кости). Витамин D усиливает синтез трансформирующего фактора роста  (TGF-) и рецепторов к IGF-I, которые по принципу положительной обратной связи повышают активность остеобластов.

  4. Клетки паращитовидных желез. Витамин D понижает синтез паратгормона, косвенно это приводит к снижению активности остеокластов.

  5. Скелетные мышцы. Витамин D увеличивает синтез фактора роста нервов, способствует заключительным этапам дифференцировки произвольных мышц. Повышает активность кальциевых каналов мембраны клетки.

  6. Макрофаги и T-лимфоциты. Витамин D повышает синтез IL-1 и снижает синтез IL-2, что способствует увеличению соотношения Тh/Ts.

ФЭ: Для витамина D характерны следующие эффекты, которые развиваются через 1-2 недели регулярного применения витамина:

  1. Повышает уровень кальция и фосфатов в плазме крови.

  2. Ускоряет процессы формирования костной ткани, дифференцировку мышц у ребенка, подавляет процессы резорбции костей.

  3. Снижает уровень паратгормона.

  4. Увеличивает клеточный иммунитет и несколько понижает гуморальный иммунитет. Это действие проявляется только при регулярном применении витамина на протяжении более чем 2 месяцев.

Эргокальциферол (Ergocalciferol, Vitamin D2). Показания к применению и режимы дозирования:

  • Профилактика алиментарного рахита (гиповитаминоза D). Проводят у детей до года применяя витамин в дозе 400-500 МЕ/сут. При склонности ребенка к запору следует использовать масляные растворы, а при наклонности к диарее предпочесть спиртовые.

  • Лечение алиментарного рахита. Применяют витамин D в дозе 5.000-10.000 МЕ/сут. Курсовая доза составляет при рахите I степени 500.000-600.000 МЕ; при рахите II степени – 600.000-800.000 МЕ; при рахите III степни – 800.000-1.000.000 МЕ. Курс лечения 30-60 дней.

  • Лечение гипопаратиреоза (идиопатической или постхирургической недостаточности функции паращитовидных желез). Обычно достаточно применения витамина D в дозе 25.000-100.000 МЕ 3 раза в неделю на фоне примемения кальциевых добавок к пище.

  • Ускорение консолидации костей при переломах. Применяют по 500-1000 МЕ/сут совместно с кальциевыми добавками к пище.

НЭ: Основным нежелательным эффектом витамина D является его передозировка (гипервитаминоз). Гипервитаминоз приводит к резкому увеличению концентрации ионов кальция в плазме крови, усиленной абсорбции кальция в ЖКТ, резорбции костей и кальцификации мягких тканей, сосудов и клапанов сердца. Происходит массивный выброс лизосомальных ферментов из клеток и генерация свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение ткани печени и почек. Различают 3 степени гипервитаминоза:

  • Легкую – анорексия, потливость, нарушение сна, жажда, полиурия, замедление набора веса (у детей);

  • Среднетяжелую – появление рвоты, снижение массы тела, тахикардия, в крови повышен уровень кальция, фосфатов, цитрата и холестерина и снижен уровень магния.

  • Тяжелую – упорная рвота, обезвоживание, адинамия, гипотония мышц, сонливость с периодическими тонико-клоническими судорогами, глухие тоны сердца и систолический шум, на ЭКГ – расщепление комплекса QRS и уменьшение сегмента ST.

Меры помощи при гипервитаминозе D: 1) прекратить прием витамина D; 2) назначить низкие дозы глюкокортикостероидов (снижают всасывание витамина в кишечнике, ускоряют его катаболизм, увеличивают синтез транспортных белков для витамина D); 3) проведение внутривенных вливаний физиологического раствора и введения фуросемида (фуросемид увеличивает выведение кальция); 4) введение кальцитонина (уменьшает резорбцию костей и увеличивает выведение кальция почками); 5) внутривенное введение растворов фосфатов – ин-фос, гипер-фос-К (следует выполнять крайне осторожно, т.к. происходит быстрое понижение концентрации ионов кальция и возможно развитие гипокальциемии). К введению фосфатов прибегают только в случаях тяжелой интоксикации, инфузию проводят медленно, со скоростью 50 ммоль (1,5 г элементарного фосфора) в течение 8 часов под контролем уровня кальция и фосфатов.

ФВ: драже по 500 МЕ, раствор спиртовой 0,5% во флаконах по 5 мл (1 капля = 4.000 МЕ), раствор масляный 0,0625% (1 капля = 625 МЕ), 0,125% (1 капля = 1250 МЕ) и 0,5% (1 капля = 5.000 МЕ) во флаконах по 10 мл.

Холекальциферол (Colecalciferol, Vigantol, Vitamin D3). Применяют по тем же показаниям и в таких же дозах, что и эргокальциферол. Отличается от витамина D2 более медленным метаболизмом: он медленнее переходит в кальцитриол и медленнее элиминируется (поскольку его связь с витамин D-переносящим белком более прочная и он медленно подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой).

ФВ: раствор масляный 20.000 МЕ/мл флаконы по 10 мл (1 капля = 500 МЕ); раствор масляный 200.000 МЕ в ампулах по 1 мл.

Кальцитриол (Calcitriol, Rocaltrol). Является активной формой витамина D3, не нуждается в активации 1-гидроксилазой почек, поэтому его фармакологические эффекты развиваются уже через 1-2 дня регулярного применения.

Применение и дозирование:

  1. Климактерический остеопороз. Остеопороз – патологическая потеря костной массы, разрыхление структуры костной ткани и предрасположенность к переломам. У пожилых людей активность 1-гидроксилазы почек снижена, поэтому лечение остеопороза обычными формами витамина D малоэффективно. Прием кальцитриола позволяет замедлить скорость потери костной массы и увеличить ее образование. Применяют по 0,25 мкг 2 раза в день.

  2. Почечная остеодистрофия у пациентов с хронической почечной недостаточностью. У лиц с ХПН нарушается снитез 1-гидроксилазы, поэтому активные формы витамина D не образуются. Кроме того, у них нарушен процесс выведения фосфатов из организма. Все это приводит к снижению концентрации ионов кальция и компенсаторному усилению синтеза паратгормона. Под влиянием паратгормона происходит локальное разрушение костей (остеомаляция) и разрастание соединительной ткани (фиброзный остит). Начальная доза кальцитриола составляет 0,25 мкг/сут. Если через 2-4 недели не наступает улучшения, то дозу увеличивают со скоростью 0,25 мкг/нед. Оптимальные дозы 0,5-1,0 мкг/сут.

  3. Витамин D-резистентный рахит. Наследственное X-сцепленное заболевание, при котором нарушена реабсорбция фосфатов в почках. Организм теряет фосфаты и уровень фосфатов в крови снижается (гипофосфатемия). На этом фоне нормальная минерализация костей невозможна. Возникает рахит или остеомаляция, которые не поддаются лечению обычным витамином D (т.к. у таких пациентов нарушен его метаболизм и активация). Кальцитриол в дозе 0,5-1,0 мкг/сут применяют в сочетании с фосфатами (1,0-3,0 г/сут).

  4. Витамин D-зависимый рахит I типа. Обусловлен наследственной недостаточностью фермента 1-гидроксилазы, поэтому у таких людей не образуются активные формы витамина D. Применяют кальцитриол по 0,5-3,0 мкг/сут.

  5. Витамин D-зависимый рахит II типа. Связан с наследственным дефектом рецепторов к кальцитриолу. Для лечения применяют высокие дозы кальцитриола 10-25 мкг/сут совместно с препаратами солей кальция.

ФВ: капсулы по 0,25 и 0,5 мкг; раствор 1 мкг/мл (0,0001%) во флаконах по 10 мл.

Таблица 2. Сравнительная характеристика действия препаратов витамина D.

Лекарственное средство

Активность

Начало действия, сут

Длительность действия, сут

Эргокальциферол

1

10-14

30-60

Холекальциферол

1

10-14

30-60

Дигидротахистерол

5-10

4-7

21

Кальцифедиол

10-15

7-10

30-60

Кальцитриол

1000

1-2

2-3

studfiles.net

Препараты витамина Д при остеопорозе

Препараты витамина Д обладают многоплановым действием. В регуляции обмена кальция и фосфора, а также  в процессе костеобразования участвуют препараты витамина Д.

Каков же механизм действия этих препаратов витамина Д? Прежде всего, они влияют на всасывание кальция в кишечнике, увеличивая тем самым его концентрацию в крови. Также препараты витамина Д стимулируют работу остеобластов (строительных клеток костной ткани), улучшая минерализацию кости.

После попадания в организм витамин Д метаболизируется, т. е. превращается в другие вещества. Эти метаболиты активны, т. е. имеют возможность оказывать специфическое влияние. К активным метаболитам препаратов витамина Д относят кальцитриол и альфакальцидол. Эти вещества самостоятельно могут выступать в виде препаратов витамина Д.

Высокий уровень кальцитриола активирует деятельность альфакальцидола, а он, в свою очередь, является основным участником процессов заживления микропереломов, формирования микромозолей, повышая тем самым  плотность и прочность костной ткани.

Препараты витамина Д применяют и с лечебной, и с профилактической целью.

В настоящее время выделяют 3 группы препаратов:

  1. нативные витамины — витамин Д2 (эргокальциферол) и витамин Д3 (холекальциферол)
  2. аналоги витамина Д — тахистин, его используют в основном при пониженном содержании кальция в крови
  3. активные метаболиты витамина Д — кальцитриол и альфакальцидол
Также на регуляцию обмена кальция и фосфора влияние оказывает паратгормон, который применяется в лечении остеопороза.

Обзор основных препаратов витамина Д

Эргокальциферол

Эргокальциферол — один из первых препаратов витамина Д, который стал использоваться для лечения остеопороза. Кроме того, его активно используют для лечения рахита у детей и остеомаляции.

Женщинам в первые 5-10 лет после наступления менопаузы препараты витамина Д назначать нецелесообразно, потому что развитие остеопороза у этой категории происходит в результате снижения и дефицита эстрогенов.

В результате исследований выяснилось, что при назначении малых доз витамина Д2 женщинам этой группы (400 МЕ Д2 и 2г Кальция) через 4 месяца отмечалось снижение разрушения кости, а при назначении больших доз (50 000 МЕ) в течение года наблюдалось не только снижение разрушения, но и снижение скорости костеообразования.

Поэтому такой препарат хорошо назначать при сенильном (старческом) остеопорозе. Доказано, что его использование у лиц старше 75 лет снижало частоту переломов.

Витамин Д2 совместно с препаратами кальция, о которых я говорила в соей предыдущей статье, чаще используют для профилактики остеопороза.

Американский национальный фонд по изучению остеопороза разработал рекомендации по применению препаратов витамина Д, которые приняты и в нашей стране.

  • Для назначения препаратов витамина Д и кальция не требуется определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
  • В качестве средства профилактики они экономически эффективны и у женщин с нормальной МПКТ.
  • Назначение их особенно эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, которые имеют предрасположенность к дефициту витамина Д.
  • При приеме препаратов витамина Д  и кальция риск переломов снижается минимум на 10 %.
  • Вне зависимости от приема других антиостеопоретических препаратов кальций и витамин Д не должны быть в дефиците в пище.

Противопоказаниями к назначению витамина Д2 являются:

  1. гиперкальциемия (повышенное содержание кальция в крови)
  2. активные формы туберкулеза легких
  3. болезни пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)
  4. острые и хронические заболевания печени и почек

Противопоказаниями к назначению витамина Д3 являются:

  1. почечная недостаточность
  2. миеломная болезнь
  3. костные метастазы
  4. саркоидоз
  5. передозировка витамина Д3
  6. остеопороз, который вызван иммобилизацией (наложением гипсовой повязки)
  7. камни в почках
  8. повышенное выделение кальция с мочой

Активные метаболиты витамина Д

Некоторые исследователи считают, что эффективность у нативных препаратов витамина Д слишком низкая, а потому и отдают предпочтение активным метаболитам витамина Д.

Однако у этих препаратов имеется так называемый дозозависимый эффект. Чем больше доза препарата, тем выраженнее прирост костной массы (до 11 %). Но это все равно менее выражено, чем у нативных препаратов витамина Д.

После прекращения приема препаратов активных метаболитов происходит быстрое снижение МПКТ в позвонках. Некоторые ученые считают, что эти препараты обладают аналгезирующим эффектом.

Частота переломов при приеме альфакальцидола и кальцитриола снижается, но только переломов позвоночника, на частоту переломов шейки бедра эти препараты не влияют, в отличие от препаратов Д3 и Д2. Но если сравнивать альфакальцидол и кальцитриол между собой, то по предупреждению переломов кальцитриол уступает альфакальцидолу.

Показания для лечения активными метаболитами витамина Д:

  1. остеодистрофия почечного генеза
  2. остеопороз на фоне снижения всасываемости кальция в кишечнике
  3. старческий остеопороз
  4. гипоинсоляция (недостаточность солнечного света)
  5. остеопороз при сахарном диабете
  6. хирургическое лечение гиперпаратиреоза
  7. рахит

Противопоказания к применению этих препаратов:

  1. повышенное содержание кальция в крови
  2. повышенное содержание магния в крови
  3. повышенное содержание фосфора в крови (кроме состояния вызванного гиперпаратиреозом)
  4. передозировка витамина Д

Начальная суточная доза кальцитриола составляет 0,25 мкг, ее можно увеличить до 0,5-1,0 мкг в сутки после стабилизации ионизированного кальция в крови. Препарат назначается 2 раза в сутки.

Альфакальцидол назначается 1 раз в сутки, но если суточная доза превышает 0,5 мкг, то ее разделяют на 2 приема. Начальная доза аналогична таковой у кальцитриола.

При лечении активными метаболитами требуется постоянный контроль кальция, фосфора крови и кальция мочи.

При повышении кальция крови выше 0,75 ммоль/л необходимо прервать курс на 1-1,5 недели, после чего начинать новый курс с уменьшенной дозой.

При стабилизации показателей контроль кальция, фосфора и магния должен проводиться не реже 1 раза в 3 месяца, креатинина крови — 1 раз в 2-3 месяца, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы — 1 раз в полгода.

В следующей статье я продолжу рассказывать о препаратах для лечения остеопороза, а точнее о такой группе как бисфосфонаты.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

gormonivnorme.ru

Витамин D

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.

Витамин D (англ. vitamin D) — группа жирорастворимых секостероидов (стероидов с одним открытым концом), ответственных за повышение кишечной абсорбции кальция, железа, магния, фосфора и цинка.

Содержание:

Основные функции и нормы потребления витамина D
Согласно Методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», утверждённых Роспотребнадзором 18.12.2008 г., основные функции витамина D связаны с поддержанием гомеостаза кальция и фосфора, осуществлением процессов минерализации костной ткани. Недостаток витамина D приводит к нарушению обмена кальция и фосфора в костях, усилению деминерализации костной ткани, что приводит к увеличению риска развития остеопороза. Среднее потребление витамина D в разных странах — 2,5-11,2 мкг/сутки. Установленный уровень потребности в разных странах — 0-11 мкг/сутки. Верхний допустимый уровень потребления — 50 мкг/сутки. Уточненная физиологическая потребность для взрослых — 10 мкг/сутки, для лиц старше 60 лет — 15 мкг/сутки. Физиологическая потребность для детей — 10 мкг/сутки. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans (официальное издание Министерства здравоохранения США) рекомендованы следующие суточные нормы потребления витамина D:
  • детям и взрослым лицам обоего пола с 0 до 70 лет включительно — 15 мг
  • пожилым людям, начиная с 71-го года — 20 мг
Термину «витамин D» отвечает не какое-то одно конкретное химическое вещество, а целая группа веществ. Существует понятие «группа витамина D» Из этой группы для физиологии человека наиболее важными являются: Колекальциферол и эргокальциферол могут поступать в организм с пищей, лекарствами и с пищевыми добавками. Очень немногие продукты содержат витамин D. Синтез витамина D (в частности, колекальциферола) в коже является основным природным источники витамина. Он существенно зависит от воздействия солнца, в частности, ультрафиолетового излучение).

Другие витамины этой группы:

  • витамин D1 — открытое в 1913 г. E.V. McCollum в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в пропорции 1:1
  • витамин D4 — дигидротахистерол или 22,23–ди­гид­роэргокальциферол
  • витамин D5 — ситокальциферол
  • витамин D6 — сигма-кальциферол
По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объе­динены обладающие умеренной активностью витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (колекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 — ди­гидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безре­цептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к пищевым добавкам. Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и другие.

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D. Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, у пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и почек, а также на фоне приема, например, противосудорожных и других  лекарственных средств, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных (Шварц Г.Я.).

Представителям группы «витамин D» в АТХ , в разделе «A11 Витамины» отведён подраздел «A11CC Витамин D и его производные», содержащий следующие позиции: В разделе «D05 Препараты для лечения псориаза»: Кроме того, в раздел «M05 Препараты для лечения заболеваний костей» представители группы витамина D включены в состав комплексных МНН:
  • M05BB03 Алендроновая кислота и колекальциферол
  • M05BB04 Ризедроновая кислота, кальций и колекальциферол, для последовательного приёма
  • M05BB05 Алендроновая кислота, кальций и колекальциферол, для последовательного приёма
  • M05BB06 Алендроновая кислота и альфакальцидол, для последовательного приема
  • M05BB07 Ризедроновая кислота и колекальциферол
  • M05BX53 Стронция ранелат и колекальциферол
На сайте www.gastroscan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Витамины», содержащий статьи, затрагивающие вопросы применения витаминов.
  • рахит (профилактика и лечение)
  • недостаток в организме витамина D, состояние повышенной потребности организма в витамине D
  • спазмофилия
  • остеомаляция
  • остеопороз
  • нефрогенная остеопатия
  • неполноценное и несбалансированное питание, например, вегетарианская диета, парентеральное питание
  • недостаточная инсоляция
  • гипокальциемия
  • гипофосфатемия
  • алкоголизм
  • печеночная недостаточность
  • цирроз печени
  • механическая желтуха
  • глютеновая энтеропатия
  • частые диареи
  • тропическая спру
  • болезнь Крона
  • проблемы всасывания в кишечнике (мальабсорбция)
  • прием барбитуратов, минеральных масел, противосудорожных средств
  • гипопаратиреоз (послеоперационный, идиопатический, тетания)
  • псевдогипопаратиреоз
FDA в своём релизе от 15 июня 2010 года пишет: «...чрезмерное количество витамина D может вызывать у детей тошноту и рвоту, потерю аппетита, чрезмерную жажду, частое мочеиспускание, запоры, боли в животе, мышечную слабость, боли в мышцах и суставах, спутанность сознания, усталость, а также более серьезные последствия, например, повреждение почек». Как показали исследования, выполненные в клинике Майо (США), приём добавок, содержащих значительное количество витамина D3 может привести к чрезмерному уровней холестерина и триглицеридов. При этом учёные отмечают, что приём добавок с витамином D в обоснованном количестве не вреден, так как у большинства подростков с ожирением уровень витамина D понижен. Однако нет данных, что нормализация уровня витамина D в организме действует положительно на общее состояние здоровья полных подростков. Установлено, что примерно у 75 % больных воспалительными заболеваниями кишечника, такими, как язвенный колит и болезнь Крона, имеется дефицит витамина D.

Среди пациентов с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и другие) дефицит витамина D наблюдается примерно у 62 %  (Bruzzese V, et al. Paper #AB0400. Presented at: European League Against Rheumatism Annual European Congress of Rheumatology; June 10-13, 2015; Rome).

Дефицит витамина D является фактором риска остеопороза. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Если у человека внутриутробно и в раннем детстве отмечается дефицит витамина D, это может повысить риск переломов проксимального отдела бедра впоследствии. Прием витамина D в дозе 700–800 МЕ снижает риск переломов бедра на 26%, а невертебральных переломов на 23%.
Вплоть до 1970 года всем советским детям давали рыбий жир исходя из того, что в нём содержатся витамины A и D
Выявлена высокая эффективность комбинированного приема кальция и витамина D в замедлении скорости потери костной ткани и снижении частоты переломов. Трехлетнее назначение кальция и витамина D у постменопаузальных женщин приводило к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27%. Приём витамина D (400 МЕ/сут) и кальция (1000 мг/сут) замедляет потери костной массы в позвоночнике и шейке бедра, способствует снижению активности щелочной фосфатазы и выраженности болевого синдрома. В советский период, вплоть до 1970 года всем детям, посещающим детский сады обязательно давали рыбий жир. Врачи СССР прописывали рыбий жир детям очень часто, в том числе «для профилактики» рахита. Основанием такой почти поголовной терапии детей рыбьим жиром являлось то, что рыбий жир содержал витамины A и D. Современные БАДы, имеющие в своём названии «Рыбий жир» также обычно имеют в своём составе эти два витамина. 15 июля 2016 года FDA США одобрило увеличение на количество витамина D, которое может быть добавлено в качестве дополнительного ингредиента к молоку, и одобрил добавление витамина D в напитки, изготовленных из съедобных растений, являющиеся  альтернативой молоку, изготовленные из сои, миндаля и кокоса, а также йогурты на растительной основе. Витамин D уже разрешён для использования в напитках из сои, но данное решение увеличивает количество таких напитков, которые предназначены для использования в качестве альтернативы молочным.

FDA установило новые нормы в отношении добавок витамина D в молоко и некоторые другие продукты. FDA отмечает, что витамин D имеет важное значение для здоровья человека, что двумя основными формами являются витамин D2 и витамин D3. Витамин D без индекса представляет собой или витамин D2, или витамин D3, или оба этих витамина. Основная функция витамина D — помощь в усвоении кальция и фосфора в тонкой кишке. Дефицит витамина D может привести к отклонениям в метаболизме костной ткани, таких как рахит у детей или остеомаляция у взрослых. Избыточное потребление витамина D также может быть вредным, следствием чего может увеличиться уровень кальция в крови (гиперкальциемия). Настоящее решение FDA вносит поправки в существующие правила и позволяет производителям добровольно добавлять (на 100 г продукта):

  • до 84 МЕ витамина D3 в молоко
  • до 84 МЕ витамина D2 в напитки на растительной основе, являющиеся альтернативой молоку
  • до 89 МЕ витамина D2 в йогурты на растительной основе, являющиеся альтернативой молочным
Приказом Минздравсоцразвития России № 1664н от 27.12.2011 г. утверждена Номенклатура медицинских услуг. В Разделе 9 Номенклатуры предусмотрен ряд медицинских услуг, связанных с определением уровня витамина D в биологических жидкостях человека:

Код услуги

Наименование медицинской услуги

A09.05.221 Определение 1,25-ОН витамина D в крови
A09.05.221.001 Определение 1,25-ОН витамина D в крови на автоматическом анализаторе
A09.05.221.002 Определение 1,25-ОН витамина D в крови ручным методом иммунофлюоресценции

(по C. Geisesler, H. Powers, 2006, О.А. Громовой, 2007)

Наименование (рус., лат.) Альтернатавное название Аббревиатура Молярная масса, г/моль Витамин D2 Витамин D3
Эргокальциферол (ergocalciferol) Эргокальциол (ercalciol) 396,6
25-гидроксиэргокальциферол (25-hydroxyergocalciferol) Эргокальцидиол (ercalcidiol) 25-(OH)D2 412,6
24,25-дигидроксиэргокальциферол (24,25-dihydroxyergocalciferol) 24(R)-hydroxyercalcidiol 24,25-(OH)2D2 428,6
1,25-дигидроксиэргокальциферол (1,25-dihydroxyergocalciferol) Эркальцитриол (ercalcitriol) 1,25-(OH)2D2 428,6
1,24,25-тригидроксиэргокальциферол (1,24,25-trihydroxyergocalciferol) Эркальцитетрол (ercalcitetrol) 1,24,25-(OH)3D2 444,6
Колекальциферол (cholecalciferol) Кальциол (calciol ) 384,6
25-гидроксикальциферол (25-hydroxycalciferol) Кальцидиол (calcidiol) 25-(OH)D3 400,6
1альфа-гидроксихолекальциферол (1альфа-hydroxycholecalciferol) 1(S)-гидроксикальциол (1(S)-hydroxycalciol) 1альфа-(OH)D3 400,6
24,25-дигидрооксихолекальциферол (24,25-dihydroxycholecalciferol) 24(R)-гидроксикальцидиол (24(R)-hydroxycalcidiol) 24,25-(OH)2D3 416,6
1,25-дигидрооксихолекальциферол (1,25-dihydroxycholecalciferol) Кальцитриол (calcitriol) 1,25-(OH)2D3 416,6
1,24,25-тригидрооксихолекальциферол (1,24,25-trihydroxycholecalciferol) Кальцететрол (calcitetrol) 1,24,25-(OH)3D3 432,6
У витамина D имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.

Назад в раздел

www.gastroscan.ru

Витамин Д3 в Москве

Фармакологическое действие

Средство, восполняющее дефицит витамина D3. Участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике (за счет повышения проницаемости клеточных и митохондриальных мембран кишечного эпителия) и их реабсорбцию в почечных канальцах; способствует минерализации костей, формированию костного скелета и зубов у детей, усиливает процесс оссификации, необходим для нормального функционирования паращитовидных желез.

Фармакокинетика

Абсорбция быстрая (в дистальном отделе тонкой кишки), поступает в лимфатическую систему, попадает в печень и в общий кровоток. В крови связывается с альфа2-глобулинами и частично с альбуминами. Накапливается в печени, костях, скелетных мышцах, почках, надпочечниках, миокарде, жировой ткани. Время достижения Cmax в тканях - 4-5 ч, затем концентрация колекальциферола несколько снижается, сохраняясь длительное время на постоянном уровне. В форме полярных метаболитов локализуется преимущественно в мембранах клеток, микросом, митохондрий и ядер. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Депонируется в печени.

Метаболизируется в печени и почках: в печени превращается в неактивный метаболит кальцифедиол (25-дигидроколекальциферол), в почках из кальцифедиола превращается в активный метаболит кальцитриол (1,25-дигидроксиколекальциферол) и неактивный метаболит 24,25-дигидроксиколекальцидиферол. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции.

Витамин D3 и его метаболиты выводятся с желчью, незначительное количество - почками.

Показания

— профилактика и лечение рахита;

— профилактика дефицита витамина D3 у групп высокого риска (мальабсорбция, хронические заболевания тонкой кишки, билиарный цирроз печени, состояние после резекции желудка и/или тонкой кишки);

— поддерживающая терапия остеопороза (различного генеза);

— лечение остеомаляции (на фоне нарушений минерального обмена у пациентов старше 45 лет, длительной иммобилизации в случае травм, соблюдения лист с отказом от приема молока и молочных продуктов);

— лечение гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза.

Режим дозирования

Дозирование из флаконов, не снабженных капельницами, необходимо осуществлять с помощью глазной пипетки. 1 капля из глазной пипетки или пробки/крышки-капельницы содержит 625 ME вигамина D3.

Раствор для приема внутрь в масле дают в ложке молока или другой жидкости.

Профилактика рахита: доношенным здоровым детям Витамин D3 назначается со второй недели жизни по 1 капле (около 625 ME) ежедневно. Недоношенным детям назначают 2 капли Витамина D3 (около 1250 ME) в день со 2-й недели жизни ежедневно. Препарат назначают в течение первого и второго года жизни, особенно в зимний период.

Для лечения рахита: назначают от 2 до 8 капель Витамина D3 (около 1250-5000 ME)/сут. Лечение продолжают в течение года.

Профилактика риска возникновении заболеваний, связанных с недостаточностью витамина D3: 1-2 капли Витамина D3 (около 625-1250 MЕ)/сут.

Профилактика недостаточности витамина D3 при синдроме мальабсорбции: от 5 до 8 капель Витамина D3 (около 3125-5000 ME)/сут.

Поддерживающая терапия остеопороза: от 2 до 5 капель Витамина D3 (около 1250-3125 ME)/сут.

Лечение остеомаляции, вызванной недостаточностью витамина D3: от 2 до 8 капель Витамина (около 1250-5000 ME)/сут. Лечение продолжают в течение года.

Лечение гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза: в зависимости от концентрации кальция в плазме назначают от 16 до 32 капель Витамина D3 (около 10 000-20 000 МЕ)/сут. Если требуется более высокая доза, то рекомендуется прием препаратов с более высокой дозировкой. Концентрацию кальция в крови следует проверять в течение 4-6 недель, затем каждые 3-6 месяцев и корректировать дозу в соответствии с нормальным содержанием кальция в крови.

Побочное действие

Аллергические реакции, гиперкальциемия, гиперкальциурия, снижение аппетита, полиурия, запор, метеоризм, тошнота, абдоминальная боль, головная боль, миалгия, артралгия, повышение АД, аритмия, нарушение функции почек, обострение туберкулезного процесса в легких.

Противопоказания к применению

— гиперкальциемия;

— гипервитаминоз D3;

— почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией;

— кальциевый нефроуролитиаз;

— повышенная чувствительность (в т.ч. при тиреотоксикозе).

С осторожностью

Атеросклероз, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, туберкулез легких (активная форма), саркоидоз или другие гранулематозы, гиперфосфатемия, фосфатный нефроуролитиаз, органические поражения сердца, острые и хронические заболевании печени и почек, заболевания ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, период лактации, гипотиреоз.

Применение при беременности и кормлении грудью

Хроническая передозировка (гиперкальциемия, проникновение мстаболитов вигамина D3 через плаценту), возникающая при беременности в случае длительного приема препарата в высоких дозах, может вызвать дефекты физического и умственною развития плода, особые формы аортального стеноза.

Витамин D3 и его метаболиты выделяются с грудным молоком.

Применение у детей

Профилактика рахита: доношенным здоровым детям Витамин D3 назначается со второй недели жизни по 1 капле (около 625 ME) ежедневно. Недоношенным детям назначают 2 капли Витамина D3 (около 1250 ME) в день со 2-й недели жизни ежедневно. Препарат назначают в течение первого и второго года жизни, особенно в зимний период.

Передозировка

Симптомы гипервитаминоза витамина D3:

— ранние (обусловленные гиперкальциемией) - запор или диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, головная боль, жажда, поллакиурия, никтурия, полиурия, анорексия, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, необычайная усталость, общая слабость, адинамия, гипсркальциемия, гиперкальциурия, дегидратация;

— поздние - боль в костях, помутнение мочи (появление в моче гиалиновых цилиндров, протеинурии, лейкоцитурии). повышение АД, кожный зуд, фоточувствительность глаз, гиперемия конъюнктивы, аритмия, сонливость, миалгия, тошнота, рвота, панкреатит, гастралгия. похудание, редко - психоз (изменения психики) и изменение настроения.

Симптомы хронической интоксикации витамином D3 (при приеме в течение нескольких недель или месяцев для взрослых в дозах 20000-60000 МЕ/сут, детей - 2000-4000 МЕ/сут):

— кальциноз мягких тканей, почек, легких, кровеносных сосудов, артериальная гипертензия, почечная и хроническая сердечная недостаточность вплоть (эти эффекты наиболее часто возникают при присоединении к гиперкальциемии гиперфосфаиемии), нарушение роста у детей (длительный прием в дозе 1800 МЕ/сут).

Лечение: отмена препарата, диета с низким содержанием кальция, потребление больших количеств жидкости, назначение ГКС, в тяжелых случаях внутривенное введение 0.9% раствора хлорида натрия, фуросемида, электролитов, кальцитонина, проведение гемодиализа. Специфический антидот неизвестен.

Для предупреждения передозировки в ряде случаев рекомендуется контроль концентрации кальция в крови.

Лекарственное взаимодействие

Риск гиперкальциемии увеличивают тиазидные диуретики.

При гипервитаминозе D3 возможно усиление действия сердечных гликозидов и повышение риска возникновения аритмии, обусловленные развитием гиперкальциемии (целесообразны контроль концентрации кальция в крови, электрокардиограммы, а также коррекция дозы сердечного гликозида).

Под влиянием барбитуратов (в т.ч. фенобарбитала), фенитоина и примидона потребность в колекальцифероле может значительно повышаться (увеличивают скорость метаболизма).

Длительная терапия на фоне одновременного применения алюминий- и магнийсодержащих антацидов увеличивает их концентрацию в крови и риск возникновения интоксикации (особенно при наличии хронической почечной недостаточности).

Кальцитонин, бисфосфонаты, пликамицин, галлия нитрат и ГКС снижают эффект препарата.

Колестирамин, колестипол и минеральные масла снижают абсорбцию в ЖКТ жирорастворимых витаминов и требуют повышения их дозы.

Увеличивает абсорбцию фосфорсодержащих препаратов и риск возникновения гиперфосфатемии.

При одновременном применении с натрия фторидом интервал между приемом должен составлять не менее 2 ч; с пероральными формами гетрациклинон не менее 3 ч.

Одновременное применение с другими аналогами витамина D3 повышает риск развития гипервитаминоза.

Сопутствующее применение бензодиазепинов повышает риск развития гиперкальциемии.

Изониазид и рифамиицин способны снижать эффект препарата из-за увеличения скорости биотрансформации.

Не взаимодействует с пищей.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Условия и сроки хранения

Хранить препарат в защищенном от света месте при температуре от 15° до 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности - 5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Особые указания

Применять под тщательным медицинским контролем концентрации кальция в крови и моче (особенно при сочетании с тиазидными диуретиками).

При профилактическом применении необходимо иметь в виду возможность передозировки, особенно у детей (не следует назначать более 400000-600000 MЕ/год). Продолжительное применение в высоких дозах приводит к хроническому гипервитаминозу D3.

Следует иметь в виду, что чувствительность к витамину D3 у разных пациентов индивидуальна и у ряда пациентов прием даже терапевтических доз может вызвать явления гипервитаминоза.

Чувствительность новорожденных к витамину D3 может быть различной, некоторые из них могут быть чувствительными даже к очень низким дозам. У детей, получающих витамин D3 в течение длительного периода времени, повышается риск возникновения задержки роста.

Для профилактики гиповитаминоза D3 наиболее предпочтительно сбалансированное питание.

Новорожденные, находящиеся па грудном вскармливании, особенно рожденные матерями с темной кожей и/или получавшие недостаточную инсоляцию, имеют высокий риск возникновения дефицита витамина D3.

В пожилом возрасте потребность в витамине D3 может возрастать вследствие уменьшения абсорбции витамина D3, снижения способности кожи синтезировать провитамин D3. уменьшения времени инсоляции, возрастания частоты возникновения почечной недостаточности.

Так как при псевдогипопаратиреозе могут существовать фазы нормальной чувствительности к витамину D3, необходимо проводить коррекцию дозы препарата.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Данные о возможном влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют.

www.rusanalogi.ru


Смотрите также




Логин
Пароль
Регистрация
Забыли пароль?
[ 2 июня 2012 ]   Кружок пауэрлифтинга и жима лежа
    В нашем клубе успешно начал работу "кружок" пауэрлифтинга и жима лёжа. Наши члены кружка успешно выступили и завоевали призовые места на прошедшем 26-27 мая чемпионате Приволжского Федерального Округа по пауэрлифтингу и жиму лёжа. Мы с радостью приглашаем всех желающих в наш коллектив. Начало работы кружка суббота в 14-30.

[ 5 октября 2012 ]   Как вести себя в тренажерном зале
    Посещение нового тренажерного зала – превосходный способ улучшить собственную мотивацию и режим занятий. Однако спортзал иногда пугает тех, кто никогда ранее в него не ходил. Причем касается это не одних лишь новичков. Даже бывалые члены спортивных клубов иногда пребывают в замешательстве от множества неизвестных им тренажеров и множества накачанных людей. Мы поможем вам и дадим несколько советов, которые помогут вам ощущать себя в тренажерном зале рискованнее.

[ 12 апреля 2012 ]   Советы новичкам. Собираемся в тренажерный зал.
    Вы взяли себя в руки и с завтрашнего дня начинаете ходить в спортзал? Отлично! Вам следует учесть некоторые нюансы.

  Содержание, карта сайта.